请根据以下内容填制行李运输事故记录单。
旅客黄河先生乘坐CA1216航班于11月10日从上海浦东机场到西安，托运一件行李没有随机抵达。行李牌号码：CA567891；行李为黑色硬箱（BK01CWX）；行李航程：上海-西安；箱子品牌：DELSEY 行李牌上的目的站：西安；行李重量：12KG
AHL
NM （1）
CT （2）
TN （3）
RT （4）
FD （5）
BI （6）
T/D （7）
NW__（8）__PC/_（9）___KG