张某，女，65岁，因“糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），血钾6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右侧颈内静脉双腔导管留置术，术后开始血液透析治疗，由诱导透析逐渐过渡到维持性血液透析，每周三次，每次4小时。2016年6月29日行左前臂自体动静脉内瘘成形术，因自身血管条件差，内瘘延迟使用，加强术后锻炼，仍使用导管作为血管通路。2015年8月15日，按照导管护理常规消毒导管口，回抽封管液后连接管路上机，透析开始20分钟后主诉畏寒，寒战后发热，测体温39.5℃。